Tout savoir sur les complémentaires santé (mutuelle)
Achat de lunettes de vue, pose de prothèses dentaires ou auditives, consommation de certains médicaments, etc., de nombreuses dépenses de santé ne sont pas (intégralement) prises en charge par l’Assurance maladie. C’est pourquoi la plupart des affiliés à la Sécurité sociale optent pour une complémentaire santé, parfois appelée *mutuelle santé. De quoi s’agit-il ? Comment fonctionne-t-elle ? Quelles garanties sont proposées ? Comment la résilier ? On vous explique.
* Dans les cas où les complémentaires santé sont souscrites auprès de mutuelles, elles s’appellent communément mutuelle santé, mais elles peuvent aussi être souscrites auprès d’autres organismes, notamment des compagnies d’assurance et des institutions de prévoyance.
Qu’est-ce qu’une complémentaire santé ?
En général, la Sécurité sociale rembourse 70 % de vos frais de santé. Il vous incombe alors de régler la somme restante, appelée « ticket modérateur ».
Toutefois, votre reste à charge peut varier et être important selon les soins (maladie, maternité, invalidité, dépassements d’honoraires liés à l’accident du travail, etc.), l’acte médical (frais d’hospitalisation, appareillage auditif, etc.) ou le traitement et aussi le respect ou non du parcours de soins coordonné. Pour réduire vos dépenses, vous pouvez alors souscrire une complémentaire santé.
La complémentaire santé est un contrat ayant pour but de compléter, en totalité ou partiellement, les remboursements de l’Assurance maladie (Sécurité sociale). Ces contrats permettent une prise en charge de tout ou partie des frais à votre charge en fonction du contrat choisi.
La complémentaire santé est-elle obligatoire ?
La complémentaire santé (mutuelle) n’est pas obligatoire.
Toute personne peut souscrire une complémentaire santé à titre individuel et potentiellement en faire bénéficier d’autres membres de sa famille.
- L’entreprise privée a l’obligation de proposer une couverture complémentaire santé collective à ses salariés, sauf exceptions où le salarié peut demander une dispense d’adhésion. Par exemple :
- s’il est déjà couvert en tant qu’ayant droit,
- s’il est déjà couvert à titre individuel,
- s’il est salarié à durée déterminée (CDD) d’au moins ou de moins de 12 mois,
- s’il est apprenti. En savoir plus sur les dispenses d’adhésion
- Notez que depuis 1er janvier 2022, les administrations d’État prennent progressivement et partiellement en charge les cotisations versées par les agents à leur mutuelle. Dans les autres fonctions publiques (territoriale et hospitalière), cette prise en charge se mettra progressivement en place à partir du 1er janvier 2026.
Quelles sont les garanties proposées par les complémentaires santé ?
La complémentaire santé propose différents niveaux de garanties et de remboursement, en fonction du contrat souscrit et donc des cotisations versées.
En général, les couvertures santé peuvent être regroupées en catégories.
1) La couverture santé de base
Elle propose le remboursement du « ticket modérateur », soit la différence entre le coût global et la part prise en charge par la Sécurité sociale, pour les actes les plus basiques, sans dépassement d’honoraires.
2) La couverture dite intermédiaire
Elle assure une meilleure prise en charge :
- des consultations et soins médicaux, même avec un dépassement d’honoraires,
- des médicaments achetés en pharmacie sur présentation d’une ordonnance médicale,
- des frais d’hospitalisation classiques,
- des soins et prothèses dentaires moyen de gamme,
- des soins optiques et ophtalmologiques moyen de gamme.
3) La couverture optimum
Elle est une catégorie supérieure de remboursement. Votre cotisation sera plus importante mais vous serez mieux remboursé en cas de dépassement d’honoraires, mais aussi de soins spécialisés peu ou non remboursés par la Sécurité sociale, tels que les appareils auditifs, l’orthodontie au-delà de 16 ans, les médecines douces (ostéopathie, chiropraxie…) ou encore le suivi psychologique ou le sevrage tabagique.
Bien évidemment, plus un contrat prévoit une couverture étendue, plus les cotisations payées par l’assuré seront élevées. Vous retrouverez précisément dans le contrat sélectionné, les garanties que vous avez choisies ainsi que les niveaux de prise en charge associées.
Les contrats responsables
Pour limiter les dépenses de santé et inciter les assurés à avoir un comportement raisonnable en matière de soins, le contrat d’assurance santé responsable a été mis en place. Il vise à choisir un médecin traitant référent et respecter le parcours de soins coordonnés. L’adhésion à un contrat responsable peut procurer certains avantages : en savoir plus.
Depuis le 1er janvier 2022, les contrats responsables prévoient l’acceptation par les complémentaires de la pratique du tiers payant (dispense d’avance de frais) sur les équipements et les soins du panier 100 % santé (optique, dentaire et audiologie).
Notez que la grande majorité des contrats proposés sur le marché (de base, intermédiaire ou optimum) sont des contrats responsables.
Le montant remboursé par votre complémentaire santé peut être indiqué en pourcentage de la base de remboursement ou en euros.
Ainsi, une garantie à hauteur de 150 % du tarif conventionnel* (Assurance maladie incluse) signifie que votre remboursement total (Assurance maladie + complémentaire santé) peut atteindre 50 % de plus que le tarif conventionnel de l’Assurance maladie.
Une prestation à hauteur de 200 € signifie que votre complémentaire santé vous rembourse au maximum 200€ en plus du montant éventuellement remboursé par l’Assurance maladie.
Vous pouvez consulter des exemples de calcul de remboursement dans la brochure de l’Unocam.
*Tarif sur la base duquel s’effectue le calcul pour le remboursement d’un acte médical par l’Assurance maladie. Appelé aussi tarif de responsabilité.
Comment souscrire une complémentaire santé ?
Pour souscrire une complémentaire santé, vous pouvez solliciter :
- une compagnie d’assurance,
- une mutuelle,
- une institution de prévoyance,
- un établissement bancaire.
Pour rappel : salariés, avant de choisir une complémentaire santé, renseignez-vous auprès de votre employeur. Celui-ci peut vous proposer une assurance collective, plus avantageuse, et à laquelle vous êtes parfois obligé d’adhérer (voir plus haut).
Notez que si la souscription a été réalisée à distance (par exemple au téléphone) ou bien dans le cadre d’un démarchage à domicile, vous disposez d’un délai de 14 jours pour vous rétracter sans que vous ayez à vous justifier. Cette rétractation éventuelle ne peut donner lieu à des pénalités.
Aussi, avant de souscrire un contrat, informez-vous sur l’existence d’un délai d’attente (appelé délai de carence). Il s’agit d’une période, à partir de la souscription et variable selon les contrats, durant laquelle vous n’êtes pas remboursé pour certaines prestations. Par exemple, le contrat peut indiquer un délai de carence de six mois en cas de soins dentaires.
Quelques conseils pour vous aider à choisir votre complémentaire santé
Il n’est pas toujours facile de s’y retrouver dans les nombreuses offres de contrat de complémentaire santé.
Voici quelques conseils de la direction générale Concurrence, de la Consommation et de la Répression des fraudes (DGCCRF) pour vous aiguiller dans votre choix :
- Il est conseillé de privilégier les contrats qui indiquent clairement les couvertures proposées et les remboursements obtenus. À ce titre, il peut être utile d’examiner le montant du remboursement de la Sécurité sociale pour chaque acte médical et la somme qui reste à charge après remboursement de la complémentaire santé.
- Optez pour un contrat dont les garanties sont adaptées à votre budget, à votre composition familiale et surtout à votre état de santé ainsi qu’à celui des éventuels autres assurés du contrat. En effet, un assuré devant consulter régulièrement des spécialistes ou devant faire face à des dépenses importantes de santé, aura besoin d’un contrat avec une couverture plus large qu’un assuré ne rencontrant pas ce type de situation.
- Dans tous les cas, il est vivement conseillé de demander un tableau des prestations récapitulant tous les remboursements, ainsi que les conditions générales, avant de souscrire à un contrat.
- Surtout, comparez les offres et demandez des devis.
Pouvez-vous obtenir des aides pour souscrire une complémentaire santé ?
Oui !
Depuis le 1er novembre 2019, la complémentaire santé solidaire (qui remplace la CMU-C et l’ACS ) permet de faire bénéficier les personnes à faibles ressources, d’une complémentaire santé qui ne coûte rien ou bien moins d’1 € par jour et par personne.
Le droit à la complémentaire santé solidaire dépend de la situation de l’assuré et de ses ressources.
Tout savoir sur la complémentaire santé solidaire
Comment résilier ou renouveler une complémentaire santé ?
Depuis le 1er décembre 2020, les assurés peuvent résilier, après un an de souscription, leur contrat de complémentaire santé, à tout moment, sans frais ni pénalité.
Concrètement, pour résilier votre complémentaire santé vous devez notifier à l’organisme qui gère votre complémentaire, votre souhait de résilier. Cela peut être fait par courrier (il n’est plus obligatoire que ce dernier soit envoyé en recommandé avec accusé de réception), par mail ou via votre compte client, si cela est prévu par l’organisme, ou bien encore directement lors d’un rendez-vous physique.
La résiliation prend effet un mois après que l’organisme en a reçu la notification.
Si vous avez payé au-delà de la date couverte après résiliation, vous serez remboursé dans un délai de 30 jours.
Notez que dans certains cas (mariage, divorce, décès du conjoint, changement de profession, etc.), l’assuré n’a pas besoin d’attendre la fin de sa première année de contrat pour résilier sa complémentaire sans frais.
Dans le cas où vous souhaiteriez renouveler votre contrat, cela se fait automatiquement chaque année. Votre organisme de complémentaire de santé doit vous envoyer annuellement un avis d’échéance (au moins 15 jours avant la date d’échéance).
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